ProRail neemt maatregelen n.a.v. ontsporingen
Utrecht – ProRail gaat spoortrajecten nadat deze zijn gerepareerd na een ongeval, voortaan intensiever controleren voordat het weer in dienst wordt genomen. Ook is direct na het ongeval van 10 juni 2005 opgedragen de verslaglegging van de herstelwerkzaamheden te verbeteren. Dat zijn de belangrijkste maatregelen die ProRail neemt op basis van de uitkomst van het IVW-onderzoek naar het ongeval van 10 juni 2005 in Amsterdam. Het controleren van het spoor na herstelwerkzaamheden gebeurde in het verleden door de spooraannemer die ook de reparatiewerkzaamheden verrichtte. Dit werd niet altijd door een andere partij nog eens extra gecontroleerd. Dat zal voortaan wel gebeuren. Tevens zullen deze maatregelen landelijk worden ingevoerd zowel bij herstelwerk na een ongeval, als bij nieuwbouw van spoor. De maatregelen zijn na de ontsporing van 15 augustus 2005 in Amsterdam reeds toegepast. Met de genomen maatregelen wil ProRail de veiligheid borgen en de afstemming tussen de spooraannemers en ProRail verbeteren.
Op 6 en 10 juni 2005 ontspoorden goederenwagons op het emplacement Amsterdam-Centraal. De ravage was groot en het treinverkeer enige dagen ontregeld. De eerste ontsporing op 6 juni was te wijten aan een kapot wiel van een goederenwagon. Het tweede ongeval op 10 juni ontstond omdat van een wissel de wisseltongen niet goed aansloten op de rails en vervolgens een wiel van een goederenwagon uit de rails liep en daarna de gehele wagon uit het spoor kantelde.
Onderzoek Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW)
De Inspectie wijt het ongeval van 10 juni 2005 aan een onduidelijke verdeling van de verantwoordelijkheden tussen ProRail en de spooraannemer Strukton. ProRail gaat de maatregelen die nu landelijk worden uitgerold mede invoeren naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek dat de Inspectie heeft uitgevoerd naar de ongevallen van 6 en 10 juni 2005 (het onderzoek naar het derde ongeval van 15 augustus 2005 is nog niet afgerond). De maatregelen die ProRail neemt moeten de verantwoordelijkheden en procedures verbeteren en de feitelijke controle ‘buiten’ scherper regelen.
Samenhang tussen de ongevallen
In beide rapporten doet IVW de aanbeveling het emplacement te beoordelen op ligging en – indien nodig – de wijze van onderhoud aan te passen. Opmerkelijk daarbij is dat beide IVW-rapporten spreken over een emplacement waarvan de spoorinfrastructuur in goede staat is. ProRail wil daarom van IVW een nadere onderbouwing waaruit de noodzaak voor het uitvoeren van de aanbeveling blijkt.
Directe oorzaken
Het wissel waarop de ontsporing van 10 juni 2005 gebeurde, ligt in het werkgebied van de eerste ontsporing (6 juni). Op woensdag 8 juni is het wissel in de rechtsleidende stand vastgelegd om beperkt treinverkeer tijdens de herstelwerkzaamheden mogelijk te maken. Bij het wissel werden buiten wisselklemmen en in het relaishuis elektrische verbindingen aangebracht. Door deze combinatie van maatregelen wordt gezorgd dat het wissel in de rechtsleidende stand veilig kon worden bereden en niet meer linksleidend gelegd kon worden. Nadat buiten de wisselklemmen waren verwijderd, is het wissel op 9 juni weer in dienst genomen, echter zonder dat de elektrische verbindingen waren verwijderd en zonder dat het wissel was getest (bij toepassing van de voorgeschreven test zou de aanwezigheid van de verbindingen zijn opgemerkt). Hierdoor werd het wissel voor de treindienstleider steeds rechtsleidend gemeld, ook nadat het na een mislukte poging tot bediening in werkelijkheid linksleidend lag. De wisseltongen zijn door passerende treinen grotendeels, maar niet volledig ‘teruggeduwd’ naar de rechtsleidende stand. De wisseltongen lagen hierdoor voor zowel de rechts- als linksleidende stand niet goed tegen de rails aan. Deze situatie bleef zo bestaan totdat op 10 juni 2005 de goederentrein het wissel passeerde en één van de laatste wagons ontspoorde.
