Den Haag – Drie treinontsporingen die in juni en augustus 2005 plaatsvonden op het westelijke emplacement van Amsterdam Centraal hadden geen gemeenschappelijke oorzaak. In zijn onderzoek naar deze ontsporingen heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, wel vastgesteld dat de ontsporing van 10 juni 2005 direct voortvloeide uit de herstelwerkzaamheden na de ontsporing van 6 juni 2005. Onvolkomenheden in het spoorwegemplacement, als gemeenschappelijke oorzaak van de drie ongevallen, sluit de Raad uit.

De eerste ontsporing, op 6 juni 2005, was veroorzaakt doordat van een wiel van een van de wagons van een met grond beladen goederenwagon de wielband afliep. Deze ontsporing leidde tot grote schade aan de railinfrastructuur doordat wagons naast de rails terechtkwamen en kabels van het beveiligingssysteem kapot reden. Om na herstelwerkzaamheden het treinverkeer weer zo snel mogelijk op gang te kunnen laten komen, had de door Prorail ingeschakelde aannemer een schakeling van het veiligheidssysteem buiten werking gesteld.

Dat leidde indirect tot de ontsporing van 10 juni 2005. De overbrugde veiligheidsschakeling had er namelijk voor gezorgd dat treinen dwars door een verkeerd staande wissel konden rijden, waardoor deze werd beschadigd en uiteindelijk op 10 juni 2005 een lege kolentrein uit de rails werd gedrukt.

Het aflopen van de wielband van de grindtrein, de oorzaak van de eerste ontsporing, geeft
de Onderzoeksraad aanleiding om vast te stellen dat de controle van de wagons, die
plaatsvindt voor elke reis, heeft tekortgeschoten. De wielband moet al geruime tijd niet
hebben beantwoord aan de gestelde eisen. De Raad richt dan ook aanbevelingen tot de
eigenaar van de wagons, Voestalpine Railpro, en tot de Inspectie Verkeer en Waterstaat,
om respectievelijk het onderhoud en het toezicht daarop te verbeteren.

De ontsporing van 10 juni 2005 kon ontstaan doordat bij de herstelwerkzaamheden onvoldoende communicatie plaatsvond tussen de verschillende betrokkenen, onder leiding van Prorail. Er is onvoldoende gecontroleerd of alle werkzaamheden volledig waren afgerond, voordat het spoor weer in dienst werd genomen. Prorail moet, aldus de Raad in een aanbeveling, haar veiligheidsmanagement systeem en het Calamiteitenplan Rail zodanig aanpassen en verder implementeren dat de veiligheid van de dagelijkse werkprocessen is geborgd. Misverstanden tussen betrokkenen, onder wie aannemers, moeten zoveel mogelijk worden uitgesloten.

Het onderzoek naar de ontsporing van 15 augustus 2005, waarbij een geduwde reizigerstrein uit de rails liep, is nog niet afgerond. Wel heeft de Raad nu al aan ProRail en NS Reizigers een brief gestuurd over deze ontsporing. Daarin staat dat zij gezamenlijk moeten uitsluiten dat een lange geduwde trein met vol vermogen door een krappe S-boog rijdt. Gebleken is dat deze combinatie van factoren kan leiden tot ontsporingen.

Het volledige rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, getiteld Ontsporingen
Amsterdam CS, kan worden geraadpleegd op de website van de raad www.onderzoeksraad.nl