overheid moet meer regie gaat voeren

Op 22 november 2008 zijn bij station Amsterdam-Muiderpoort negen wagons van een goederentrein ontspoord. De trein bestond uit een elektrische locomotief en 25 met kalk beladen wagons. Er zijn geen slachtoffers gevallen. Wel ontstond veel materiële schade. Tevens raakte het treinverkeer in en rond Amsterdam gedurende ongeveer twee weken ernstig verstoord. Doordat de ontspoorde wagons op naastliggende sporen terecht zijn gekomen bestond er bovendien reëel gevaar voor een vervolgbotsing met passerende treinen, reden waarom dit soort ontsporingen tot de ernstigste ongevallen op het spoor behoren.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft de ontsporing onderzocht en is tot de conclusie gekomen dat deze is ontstaan doordat bij een van de wagons een wielbevestiging is warmgelopen en afgebroken. Als gevolg daarvan is het bewuste wielstel naast de rails gaan lopen en zijn vervolgens, ter hoogte van een ongeveer 500 meter verderop gelegen wissel, negen wagons ontspoord.

De ontsporing had voorkomen kunnen worden als de machinist tijdig op het warmlopen van de wielbevestiging zou zijn geattendeerd. Dat was mogelijk geweest als het spoorwegnet, net als in veel andere Europese landen, uitgerust zou zijn met mankementdetectie (bestaande uit een netwerk van sensoren en een alarmeringssysteem voor het waarschuwen van de machinist). Ook hadden de gevolgen en het potentiële risico van een vervolgbotsing aanzienlijk beperkt kunnen worden als de trein direct na het uit de rails lopen van het wielstel tot stilstand zou zijn gebracht. Daartoe hadden de wagons uitgerust moeten zijn met ontsporingsdetectie (een systeem dat het ontsporen van een wielstel detecteert en vervolgens automatisch het remsysteem bedient).

Ontsporingen als deze doen zich al tientallen jaren met enige regelmaat, ongeveer eenmaal per jaar, voor. Anderzijds is mankementdetectie al minstens tien jaar en ontsporingsdetectie al ongeveer vijf jaar beschikbaar. De Raad is dan ook, mede gelet op het grote potentiële risico van dergelijke ontsporingen, van oordeel dat op zijn minst mankementdetectie al ingevoerd had moeten zijn.

De Raad heeft onderzocht waarom dit niet gebeurd is. De spoorbedrijven achten het wel gewenst dat genoemde detectiesystemen gebruikt gaan worden, maar zij zijn van mening dat de invoering ervan buiten hun verantwoordelijkheid c.q. directe invloed valt en niet wettelijk verplicht is. Die opstelling van de spoorbedrijven getuigt naar het oordeel van de Raad van een te beperkte opvatting over hun eigen verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het spoorverkeer c.q. hun taak en rol binnen de spoorsector. De Raad verwacht van de spoorbedrijven dat zij, ieder binnen zijn operationele werkterrein, alles in het werk stellen om de risico’s zo veel mogelijk te beperken. Dat is ook wat er in de Spoorwegwet van de spoorbedrijven wordt geëist.

De Raad verwacht van de overheid dat die de spoorbedrijven op hun zorgplicht aanspreekt, door te controleren of de bedrijven de veiligheidsrisico’s ook daadwerkelijk afdoende beheersen en, voor zover dat niet het geval blijkt te zijn, dat alsnog door handhaving te bewerkstelligen. Mede gelet op hetgeen hiervoor is gezegd over de beperkte taakopvatting van de spoorbedrijven acht de Raad het noodzakelijk dat de overheid meer regie gaat voeren, resultaatgericht toezicht houdt en stringente handhaving toepast.

De volledige tekst van het rapport van de Onderzoeksraad kan worden geraadpleegd op de website van de Onderzoeksraad: www.onderzoeksraad.nl