Uit onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat blijkt dat de ontsporing van de metro bij Amsterdam Centraal Station op maandag 7 april 2008 is veroorzaakt doordat een wissel omloopt op het moment dat het door het voertuig bereden wordt. Oorzaak hiervan is een kortstondige storing in een defecte isolatielas (detectiemiddel in het spoor), waarop door het beveiligingsysteem onjuist gereageerd wordt.

De Inspectie ziet de reactie van het beveiligingsysteem als een ernstige veiligheidsfout. Er is gebleken dat bij de uitbouw van het beveiligingssysteem in de loop der tijd een aantal risico’s onvoldoende in kaart is gebracht. Door de gemeente Amsterdam en het GVB zijn direct na de ontsporing maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. De Inspectie heeft hierop toegezien.

Ook de evacuatie van de passagiers heeft te lang geduurd. Reden daarvan zijn onduidelijke communicatie met monteurs die de spanning van de rails moeten halen en onvoldoende oefening in de uitvoering van het noodplan. Ook bleken de communicatiemiddelen tussen boord en wal niet goed te werken.

Verder zijn er onduidelijke eisen voor het ontwerp en onderhoud van de infrastructuur. Uit onderzoek naar de gestoorde isolatielassen blijkt bijvoorbeeld dat er geen duidelijke criteria zijn waaraan ze moeten voldoen. Dit is een uiting van onvoldoende aandacht voor de veiligheidszorg binnen het metrobedrijf in Amsterdam.