Ongeval

Een ongeval is een onverwachte en ongewenste gebeurtenis (Onregelmatigheid) die resulteert in lichamelijk of geestelijk letsel of de dood van één of meer personen dan wel in materiële schade.

Gerelateerde begrippen

Bijna-ongeval:

Een ongewenste gebeurtenis die onder iets andere omstandigheden had kunnen resulteren in lichamelijk of geestelijk letsel van één of meer medewerkers dan wel materiële schade.

Near Miss:

Een vaak gehoord synoniem voor Bijna-ongeval is ook wel "Near miss", wat taalkundig natuurlijk flauwekul is, want het was bijna raak; niet bijna mis!

Ernstig ongeval:

De Arbeidsomstandighedenwet maakt bij ongevallen onderscheid naar ernst. Een ernstig ongeval is een ongeval met één of meer van de volgende kenmerken: dodelijke afloop; letsel dat naar redelijk oordeel blijvend zal zijn; ziekenhuisopname voor behandeling of observatie binnen 24 uur na optreden ongeval. (Arbowet, artikel 9, eerste lid)

Incident:

Incident is het verzamelbegrip waaronder alle soorten ongewenste gebeurtenissen (zowel spoors, als niet-spoorgerelateerd) te vangen zijn, zoals storingen, onregelmatigheden, ongevallen en bijna-ongevallen, ontsporingen, aanrijdigen, STS, brand, enzovoorts

Het ijsbergmodel

De neiging is vaak om alleen aandacht te besteden aan de gevallen die daadwerkelijk (grote) schade en/of letsel tot gevolg hebben gehad. Hiermee blijft een schat aan informatie onbenut, omdat:

  • relatief kleine incidenten en bijna-ongevallen in de basis dezelfde oorzaken hebben als echte ongevallen. Er heeft alleen in de laatste fase van het incident iets ontbroken waardoor bijvoorbeeld een bijna-ongeval zich niet verder heeft ontwikkeld tot een echt ongeval met bepaalde (ernstige) gevolgen;
  • daarnaast echte ongevallen (gelukkig) relatief zelden voorkomen, terwijl er naar verhouding veel gerelateerde bijna-ongevallen zijn. Getalsmatig zijn bijna-ongevallen daarom beter geschikt om mee of op te sturen dan de relatief zeldzame echte klappers.

Dit komt tot uitdrukking in het ijsbergmodel, zoals is weergegeven in de figuur hierboven. Er zijn weinig incidenten met grote gevolgen, maar veel incidenten met kleine, of zelfs geen gevolgen.

Het ijsbergmodel gaat uit van de filosofie, dat ernstige ongevallen het gevolg zijn van combinaties van onregelmatigheden en incidenten. Deze treden ieder afzonderlijk met relatief hoge frequentie op, maar zonder ernstige gevolgen, omdat het systeem er op ingericht is de gevolgen van fouten op te vangen. In sommige gevallen falen de veiligheidsbarrières, en groeit een combinatie van onregelmatigheden en/of incidenten uit tot een ongeval. Als het aantal onregelmatigheden en incidenten echter toeneemt, wordt ook de kans op ernstige ongevallen dus groter: het is een teken aan de wand. Deze ernstige ongevallen zijn "het topje van de ijsberg". Door de aanpak van veiligheidsincidenten te concentreren op de "onder water" liggende incidenten, wordt de basis van de ijsberg als het ware weggesmolten. Vermindering van incidenten zal dus op termijn ook een vermindering van ernstige ongevallen tot gevolg hebben.

Een meer diepgaande beschouwing over het ijsbergmodel is opgenomen in de Trendanalyse 2002.

Opmerking: Er bestaat binnen de veiligheidskunde overigens nog een tweede ijsbergmodel. Dit behandelt de kosten van incidenten. Grote lijn van dit ijsbergmodel is, dat de (voor iedereen zichtbare, boven water uitstekende) directe kosten van een incident (schade, letsel) slechts een fractie zijn van de totale kosten (grotendeels onder water), zoals productiestilstand, onderzoekskosten, verzuim, vervangende inhuur, herstel, inefficiency door noodmaatregelen e.d.

Ongeval of Ongeluk?

In het dagelijks spraakgebruik komt men vaak het begrip Ongeluk tegen terwijl een ongeval wordt bedoeld. Vanuit veiligheidskundig oogpunt verdient het de voorkeur om niet van ongelukken te spreken. Het woord "ongeluk" vergoeilijkt het incident. Immers, ongeluk is het tegenovergestelde van geluk, en daarmee min of meer een synoniem voor "pech". Denk ook aan uitspraken als "het gebeurde per ongeluk" of "het was een ongelukje".

Dus: heb je een ongeluk gehad? Pech gehad. Niks aan te doen. Met name dat laatste is veiligheidskundig gezien onacceptabel. Er dient immers gepoogd te worden om herhaling van een ongeval te voorkomen. En wat kan men doen tegen pech? Het noodlot? God? Een stelling die door sommige veiligheidskundigen daarom wordt gehanteerd is dat ongelukken ‘Acts Of God’ zijn, en daarmee niet te voorkomen. Gelukkig zijn dergelijke voorvallen uiterst zeldzaam. Ongevallen echter, hebben oorzaken die door mensen te beïnvloeden zijn en daarmee ook te voorkomen.

Ongevallen en incidenten in het spoorsysteem

De Inspectie Verkeer en Waterstaat ([IVW|Inspectie Verkeer en Waterstaat) brengt jaarlijks een Trendanalyse uit van de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. De afgelopen tien jaar raakten gemiddeld meer dan honderd Reizigers gewond, en gemiddeld iets minder dan één reiziger per jaar overleed (waarvan de meesten op het Perron door een aankomende trein werden gegrepen of tussen trein en perron vielen).

Naast ongevallen met treinreizigers gebeuren ook ongevallen met het spoorwegpersoneel Baanwerkers, Machinisten, Rangeerder, Conducteur, onbevoegden, spooroversteker en mensen in de omgeving van het spoor.

Opmerking: De Trendanalyse van IVW besteedt ook aandacht aan Suïcidaal. Dit is voor het slachtoffer in kwestie géén ongeval, omdat er sprake is van opzet. Voor het rijdend personeel dat een dergelijk incident meemaakt spreken we wel van een ongeval omdat het hun onverwacht overkomt en zij (doorgaans) geestelijk letsel oplopen als gevolg van het gebeurde.

Onderzoek

Soms wordt onderzoek uitgevoerd als een Onregelmatigheid heeft plaatsgevonden: het zogenaamde Incidentenonderzoek. In ieder geval moeten ongevallen worden onderzocht.

Literatuur

  • Inleiding Incidentenonderzoek, ProRail Veiligheid &Milieu, versie 6.0 van 15 februari 2005.
  • Trendanalyse 2005: Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland (IVW, 3 april 2006).http://www.ivw.nl
Ongeval | Infrasite

Ongeval

Een ongeval is een onverwachte en ongewenste gebeurtenis (Onregelmatigheid) die resulteert in lichamelijk of geestelijk letsel of de dood van één of meer personen dan wel in materiële schade.

Gerelateerde begrippen

Bijna-ongeval:

Een ongewenste gebeurtenis die onder iets andere omstandigheden had kunnen resulteren in lichamelijk of geestelijk letsel van één of meer medewerkers dan wel materiële schade.

Near Miss:

Een vaak gehoord synoniem voor Bijna-ongeval is ook wel "Near miss", wat taalkundig natuurlijk flauwekul is, want het was bijna raak; niet bijna mis!

Ernstig ongeval:

De Arbeidsomstandighedenwet maakt bij ongevallen onderscheid naar ernst. Een ernstig ongeval is een ongeval met één of meer van de volgende kenmerken: dodelijke afloop; letsel dat naar redelijk oordeel blijvend zal zijn; ziekenhuisopname voor behandeling of observatie binnen 24 uur na optreden ongeval. (Arbowet, artikel 9, eerste lid)

Incident:

Incident is het verzamelbegrip waaronder alle soorten ongewenste gebeurtenissen (zowel spoors, als niet-spoorgerelateerd) te vangen zijn, zoals storingen, onregelmatigheden, ongevallen en bijna-ongevallen, ontsporingen, aanrijdigen, STS, brand, enzovoorts

Het ijsbergmodel

De neiging is vaak om alleen aandacht te besteden aan de gevallen die daadwerkelijk (grote) schade en/of letsel tot gevolg hebben gehad. Hiermee blijft een schat aan informatie onbenut, omdat:

  • relatief kleine incidenten en bijna-ongevallen in de basis dezelfde oorzaken hebben als echte ongevallen. Er heeft alleen in de laatste fase van het incident iets ontbroken waardoor bijvoorbeeld een bijna-ongeval zich niet verder heeft ontwikkeld tot een echt ongeval met bepaalde (ernstige) gevolgen;
  • daarnaast echte ongevallen (gelukkig) relatief zelden voorkomen, terwijl er naar verhouding veel gerelateerde bijna-ongevallen zijn. Getalsmatig zijn bijna-ongevallen daarom beter geschikt om mee of op te sturen dan de relatief zeldzame echte klappers.

Dit komt tot uitdrukking in het ijsbergmodel, zoals is weergegeven in de figuur hierboven. Er zijn weinig incidenten met grote gevolgen, maar veel incidenten met kleine, of zelfs geen gevolgen.

Het ijsbergmodel gaat uit van de filosofie, dat ernstige ongevallen het gevolg zijn van combinaties van onregelmatigheden en incidenten. Deze treden ieder afzonderlijk met relatief hoge frequentie op, maar zonder ernstige gevolgen, omdat het systeem er op ingericht is de gevolgen van fouten op te vangen. In sommige gevallen falen de veiligheidsbarrières, en groeit een combinatie van onregelmatigheden en/of incidenten uit tot een ongeval. Als het aantal onregelmatigheden en incidenten echter toeneemt, wordt ook de kans op ernstige ongevallen dus groter: het is een teken aan de wand. Deze ernstige ongevallen zijn "het topje van de ijsberg". Door de aanpak van veiligheidsincidenten te concentreren op de "onder water" liggende incidenten, wordt de basis van de ijsberg als het ware weggesmolten. Vermindering van incidenten zal dus op termijn ook een vermindering van ernstige ongevallen tot gevolg hebben.

Een meer diepgaande beschouwing over het ijsbergmodel is opgenomen in de Trendanalyse 2002.

Opmerking: Er bestaat binnen de veiligheidskunde overigens nog een tweede ijsbergmodel. Dit behandelt de kosten van incidenten. Grote lijn van dit ijsbergmodel is, dat de (voor iedereen zichtbare, boven water uitstekende) directe kosten van een incident (schade, letsel) slechts een fractie zijn van de totale kosten (grotendeels onder water), zoals productiestilstand, onderzoekskosten, verzuim, vervangende inhuur, herstel, inefficiency door noodmaatregelen e.d.

Ongeval of Ongeluk?

In het dagelijks spraakgebruik komt men vaak het begrip Ongeluk tegen terwijl een ongeval wordt bedoeld. Vanuit veiligheidskundig oogpunt verdient het de voorkeur om niet van ongelukken te spreken. Het woord "ongeluk" vergoeilijkt het incident. Immers, ongeluk is het tegenovergestelde van geluk, en daarmee min of meer een synoniem voor "pech". Denk ook aan uitspraken als "het gebeurde per ongeluk" of "het was een ongelukje".

Dus: heb je een ongeluk gehad? Pech gehad. Niks aan te doen. Met name dat laatste is veiligheidskundig gezien onacceptabel. Er dient immers gepoogd te worden om herhaling van een ongeval te voorkomen. En wat kan men doen tegen pech? Het noodlot? God? Een stelling die door sommige veiligheidskundigen daarom wordt gehanteerd is dat ongelukken ‘Acts Of God’ zijn, en daarmee niet te voorkomen. Gelukkig zijn dergelijke voorvallen uiterst zeldzaam. Ongevallen echter, hebben oorzaken die door mensen te beïnvloeden zijn en daarmee ook te voorkomen.

Ongevallen en incidenten in het spoorsysteem

De Inspectie Verkeer en Waterstaat ([IVW|Inspectie Verkeer en Waterstaat) brengt jaarlijks een Trendanalyse uit van de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. De afgelopen tien jaar raakten gemiddeld meer dan honderd Reizigers gewond, en gemiddeld iets minder dan één reiziger per jaar overleed (waarvan de meesten op het Perron door een aankomende trein werden gegrepen of tussen trein en perron vielen).

Naast ongevallen met treinreizigers gebeuren ook ongevallen met het spoorwegpersoneel Baanwerkers, Machinisten, Rangeerder, Conducteur, onbevoegden, spooroversteker en mensen in de omgeving van het spoor.

Opmerking: De Trendanalyse van IVW besteedt ook aandacht aan Suïcidaal. Dit is voor het slachtoffer in kwestie géén ongeval, omdat er sprake is van opzet. Voor het rijdend personeel dat een dergelijk incident meemaakt spreken we wel van een ongeval omdat het hun onverwacht overkomt en zij (doorgaans) geestelijk letsel oplopen als gevolg van het gebeurde.

Onderzoek

Soms wordt onderzoek uitgevoerd als een Onregelmatigheid heeft plaatsgevonden: het zogenaamde Incidentenonderzoek. In ieder geval moeten ongevallen worden onderzocht.

Literatuur

  • Inleiding Incidentenonderzoek, ProRail Veiligheid &Milieu, versie 6.0 van 15 februari 2005.
  • Trendanalyse 2005: Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland (IVW, 3 april 2006).http://www.ivw.nl