Den Haag – De treinbotsing op station Amsterdam Centraal op 21 mei 2004 tussen een intercity en een lege dubbeldekstrein is veroorzaakt doordat de machinist van de dubbeldekstrein door een rood sein reed. Dat bevestigt vandaag de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) in een rapport dat zij vandaag heeft gepubliceerd naar aanleiding van het ongeval waarbij 20 reizigers gewond raakten.

Het door rood sein rijden is de hoofdoorzaak van het ongeluk. Er zijn echter meerdere omstandigheden die er toe leidden dat de machinist het sein over het hoofd zag. Zo werd hij onder meer onbedoeld door de treindienstleider op het verkeerde been gezet. De machinist kreeg toestemming om met de trein te vertrekken terwijl kort daarna het daarop volgende sein op rood stond om de intercitytrein doorgang te bieden. Ook bleken de seinen geplaatst op een manier die tot verwarring kan leiden bij machinisten.

Het rapport bevestigt de eerdere berichten dat de op station Amsterdam Centraal geïnstalleerde Automatische Trein Beïnvloeding van de Eerste Generatie (ATB-EG) een bijkomende oorzaak is. Het systeem heeft niet kunnen voorkomen dat de trein door rood reed.

De IVW neemt de conclusies van het rapport mee in de werkgroep die in maart 2004 op aandringen van het ministerie van Verkeer en Waterstaat is opgezet naar aanleiding van de trendmatige stijging van het aantal door rood sein passages. De IVW meldde in haar jaarbericht 2003 over de afgelopen 10 jaar een stijging van het aantal door rood sein passages van rond de 150 naar 280 keer per jaar.

Naar aanleiding van het onderzoek doet de IVW een nadere inspectie om te bepalen of machinisten voldoende op de hoogte zijn van plaatselijke bijzonderheden.