Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid
Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen

Inschattingsfouten van bestuurders bij het oversteken van overwegen kunnen leiden tot ongevallen. ProRail moet daarom zorgen voor instructies bij overwegen om duidelijk te maken of bestuurders van zware en langzame voertuigen zelfstandig de overweg kunnen passeren of dat zij daarbij informatie en instructies van ProRail nodig hebben. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen. Ook is de Raad van mening dat er meer veiligheidswinst valt te behalen wanneer ProRail en lokale wegbeheerders beter samenwerken bij het beoordelen van de risico’s op ongevallen bij overwegen.

De afgelopen decennia is het aantal ernstige overwegongevallen aanzienlijk teruggedrongen. De laatste jaren stagneert die afname; het aantal dodelijke slachtoffers bedraagt al enige tijd tien tot vijftien per jaar. Voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid vormde de treinbotsing in Dalfsen aanleiding te onderzoeken of uit dat ongeval lessen zijn te trekken die kunnen bijdragen aan verbetering van overwegveiligheid in het algemeen.

Op 23 februari 2016 botste een reizigerstrein op een bewaakte overweg tussen Dalfsen en Ommen met hoge snelheid op een overstekende hoogwerker. Hierbij kwam de treinmachinist om het leven. De cabine waarin hij zich bevond, werd geheel vernield. De trein ontspoorde en kwam op zijn zijkant terecht. Twee inzittenden van de trein raakten lichtgewond. De hoogwerker werd volledig verwoest. De bedienaar van de hoogwerker had geen mogelijkheid om met ProRail te overleggen en kon op het laatste moment ook niet waarschuwen. De machinist kreeg geen enkele waarschuwing dat de overweg was geblokkeerd. In andere Europese landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, zijn dergelijke voorzieningen wel aanwezig.

Bescherming machinist
Uit het onderzoek blijkt dat de machinist bij dit ongeval, net als bij soortgelijke ongevallen, onvoldoende tijd had om een vluchtpoging tijdig te kunnen afronden. Het is niet duidelijk geworden of de machinist bij dit ongeval een poging heeft gedaan om vanuit de cabine naar het reizigerscompartiment te vluchten. De machinist kon, vanwege de snelheid van de trein en een onoverzichtelijke boog in het spoor, het ongeval pas vier seconden voor de botsing zien aankomen. De crashconstructie van de cabine van een trein is niet bestand tegen de krachten die vrijkomen bij een zware botsing zoals in Dalfsen het geval was. De norm voor botsbestendigheid gaat ook niet uit van dergelijke zware botsingen. Daarnaast maakte de trein die betrokken was bij het ongeval in Dalfsen deel uit van een serie van 88 treinen waarbij de crashconstructie in de cabine lasgebreken vertoont, waardoor de botsbestendigheid lager ligt. Bij het ongeval in Dalfsen waren de krachten echter dermate groot dat ook een cabine zonder lasgebreken zou zijn bezweken.

Winsum
Wanneer een trein ontspoort en kantelt, zijn de gevolgen groot. Recent ontspoorde in Winsum een reizigerstrein die met een beladen vrachtwagen was gebotst en raakten inzittenden van de trein gewond. Anders dan bij de botsing in Dalfsen betrof het hier een onbewaakte spoorwegovergang en was de snelheid van de trein lager. Ook dit ongeval laat zien dat overwegen risicovolle onderdelen zijn van de infrastructuur. Beide ongevallen onderstrepen hoe belangrijk het is dat bij het beoordelen van de veiligheid van overwegen rekening gehouden wordt met de aard van het kruisende wegverkeer en de mogelijke gevolgen van een overwegaanrijding.

Aanbevelingen
Naast de instructies bij overwegen en betere samenwerking tussen ProRail en lokale wegbeheerders beveelt de Onderzoeksraad ProRail aan een procedure in te richten om overweggebruikers, die zonder extra informatie niet veilig kunnen oversteken, de mogelijkheid te geven dit binnen een redelijke termijn alsnog te doen. Ook bestuurders van bijzondere voertuigen moeten zich extra bewust zijn van de risico’s van het oversteken van een overweg en daarop gewezen worden in onder meer opleidingen en huurcontracten. De Raad beveelt ProRail aan ervoor te zorgen dat er een alarmeringsmogelijkheid komt, waarmee een overweggebruiker in problemen alarm kan slaan en dat machinisten gewaarschuwd worden voor een geblokkeerd spoor. Tot slot beveelt de Raad de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu aan om de huidige norm voor botsbestendigheid aan te scherpen, omdat machinisten bij een dreigende botsing er niet op kunnen rekenen dat zij tijd hebben om uit de cabine te vluchten. Het effect van een dergelijke aanscherping van de norm is – vanwege de lange levensduur van treinen – pas op termijn te verwachten. Volgens de Onderzoeksraad valt op korte termijn veiligheidswinst te boeken door maximaal in te zetten op het tegengaan van overwegbotsingen met zware voertuigen.

Meer informatie
Meer informatie over het onderzoek naar de botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen vindt u op de website van de Onderzoeksraad voor Veiligheid