Passeren rood sein oorzaak treinbotsing Tilburg

De botsing van een reizigers- en goederentrein in Tilburg op 6 maart 2015 is veroorzaakt doordat de reizigerstrein door een rood sein reed. De machinist verwachtte geen rood sein, omdat dit sein altijd groen is. Dit verwachtingspatroon rondom het sein en onjuiste informatie over de lengte van de goederentrein zijn mede debet aan het incident. Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). In de reizigerstrein raakten zeven reizigers en de hoofdconducteur licht gewond. De achterste ketelwagen van de goederentrein raakte beschadigd. Staatssecretaris Dijksma heeft het onderzoeksrapport op 26 november 2015 naar de Tweede Kamer gestuurd.

Verwachtingspatroon rood sein
De reizigerstrein van NS Reizigers botste op het emplacement Tilburg Goederen tegen een stilstaande goederentrein van DB Schenker. Deze goederentrein was onder andere beladen met gevaarlijke stoffen. Directe oorzaak is de rood sein-passage door de machinist van de reizigerstrein door afleiding. Volgens de inspectie speelt een ongewenst verwachtingspatroon rondom het vertreksein en het daaropvolgende sein ook mee. Het sein bij station Tilburg stond structureel op geel, ongeacht de stand van het daarop volgende sein. Uit het onderzoek is gebleken dat bij vertrek uit Tilburg van reizigerstreinen naar Tilburg Universiteit al gedurende langere tijd het sein geel toonde, ongeacht de kleur van het daarop volgende sein. Dit beïnvloedt op den duur het verwachtingspatroon van machinisten die daardoor mogelijk het rode, stop tonende sein (STS) niet meer bewust waarnemen en ten onrechte het sein passeren.

ProRail en NS Reizigers hadden het structureel geel tonende vertreksein moeten onderkennen en maatregelen moeten treffen om deze situatie te voorkomen. Dat ze dat niet hebben gedaan is een tekortkoming van de veiligheidsbeheerssystemen van ProRail en van NS Reizigers. De situatie in Tilburg is inmiddels aangepast. De ILT heeft ProRail gevraagd om na te gaan of het “op geel vertrekken” zich ook op andere locaties afspeelt en maatregelen te treffen als dat het geval is. Afhankelijk van de reacties en de voorziene acties zal de ILT nader optreden.

Trein langer dan opstelspoor
Op 6 maart stond het sein niet op groen, maar op rood omdat op een van de opstelsporen een goederentrein stond die langer was dan het betreffende opstelspoor. Hierdoor kon het wissel niet omgezet worden en botste de reizigerstrein achterop de goederentrein. Uit het onderzoek blijkt dat de lengte van de goederentrein verschillende malen was gewijzigd, maar niet consequent in het logistieke planningssysteem was aangepast door DB Schenker. ProRail wees hierdoor de trein een te kort opstelspoor toe waardoor de trein ‘uitstak’. De inspectie wil dat vervoerders wijzigingen in de lengte van hun treinen correct doorgeven aan ProRail.

NSR en ProRail voeren verbetermaatregelen uit
De ILT komt verder tot de conclusie dat de aanbevelingen die de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft gedaan naar aanleiding van haar onderzoek naar de botsing in Amsterdam Westerpark in 2012, vrijwel allemaal goed worden opgevolgd door NS Reizigers en ProRail. Het gaat hierbij om het verminderen van de kansen op een rood sein door conflictvrij plannen van de dienstregeling en een STS-passage door bijvoorbeeld het gebruik van waarschuwingssysteem ORBIT. Daarnaast zijn maatregelen getroffen die de gevolgen van een STS-passage beperken, zoals de implementatie van Automatische Treinbeïnvloeding Verbeterde Versie (ATB-Vv)

Ook het verscherpte toezicht van de ILT op NSR en ProRail na de botsing in Amsterdam Westerpark heeft ertoe geleid dat NSR en ProRail verbetermaatregelen hebben doorgevoerd. De inspanningen van ProRail hebben geleid tot een verbetering in de veiligheidscultuur en een conflictvrije dienstregeling, zodat het aantal rode seinen waar treinen op af rijden zoveel mogelijk wordt beperkt. Zowel NSR als ProRail hebben toegezegd onverminderd door te gaan met het verder verbeteren en versterken van de veiligheid bij het maken van de dienstregeling en continu verder te ontwikkelen. De ILT heeft daarom het verscherpte toezicht opgeheven, maar blijft de verdere voortgang en de ontwikkelingen nauwgezet volgen.