Rapport verzakking Vijzelgracht, deel 2

Gepubliceerd op 03-03-2009 om 20:00

Op donderdag 10 september 2008 verzakt een aantal panden aan de Vijzelgracht en de 1ste Weteringdwarsstraat als gevolg van een lekkage in een wand van het in aanbouw zijnde ondergrondse metrostation Vijzelgracht van de Noord/Zuidlijn. De wethouder Verkeer vraagt de ombudsman onderzoek te doen naar de gang van zaken voor, tijdens en na het verzakken van de panden.

Hieronder volgen de samenvatting en conclusies, die met name betrekking hebben op het Projectbureau Noord/Zuidlijn (PBNZL) en op de Dienst Milieu en Bouwtoezicht (DMB).

Samenvatting en conclusies
Op donderdag 10 september 2008 verzakt een aantal panden aan de Vijzelgracht en de 1ste Weteringdwarsstraat als gevolg van een lekkage in een wand van het in aanbouw zijnde ondergrondse metrostation Vijzelgracht van de Noord/Zuidlijn. De wethouder Verkeer vraagt de ombudsman onderzoek te doen naar de gang van zaken voor, tijdens en na het verzakken van de panden. Hieronder volgen de samenvatting en conclusies, die met name betrekking hebben op het Projectbureau Noord/Zuidlijn (PBNZL) en op de Dienst Milieu en Bouwtoezicht (DMB).

Op weg naar de herstart

Inzet Texplormethode
Het valt op dat PBNZL na het incident van 19 juni al snel wilde overgaan tot de hervatting van de werkzaamheden. Hierbij speelde kennelijk een rol dat in de ogen van het projectbureau de oorzaak, een vastzittende voegplank, incidenteel van aard was. Het was precies bekend waar vergelijkbare problemen zich konden voordoen. PBNZL negeerde hierbij de oorzaak van de lekkage van 17 juni, waar het ging om een bentonietinsluiting op een niet als verdacht aangemerkte plaats.

Tegenspel werd geboden door de wethouders Verkeer en DMB die vanuit hun verschillende posities aandrongen op grondiger onderzoek en analyse van de oorzaak, respectievelijk aanscherping van de procedures alvorens herstart zou plaatsvinden. Dit heeft geleid tot inschakeling van Deltares, en de toepassing van de methode Texplor. DMB heeft eisen voor hervatting geformuleerd, waarvan de eis dat PBNZL diende aan te tonen dat de diepwanden geen verborgen gebreken vertoonden het meest vergaand is. Deze eis had betrekking op zowel problemen als gevolg van achtergebleven voegplanken als met het oog op bentonietinsluitingen en andere zwakke plekken in de diepwand. BWT Centrum stelt de standzekerheid van de panden als voorwaarde voor hervatting.

Conclusie 1
Na de incidenten van 17 en 19 juni hebben de wethouders en DMB, incusief BWT-centrum, tegenspel geboden aan PBNZL, dat zo snel mogelijk de werkzaamheden wilde hervatten. Dit heeft geleid tot de inzet van de onderzoeksmethode Texplor. Door alle betrokkenen wordt het gebruik van Texplor in dit stadium voldoende geacht als detectiemethode voor zwakke plekken.

Onderzoek m.b.v. Texplor
De uitkomst van het onderzoek met behulp van Texplor in de diepwanden van station Vijzelgracht levert 86 anomalieën op. Het gaat hierbij naar verwachting om licht zwetende voegen en beperkte lekkages. Deltares adviseert een aangepaste werkmethode bij de herstart met visuele inspectie op de risicoplaatsen. DMB neemt deze methode over en schrijft deze voor. De herstelmaatregelen voorzien in het van binnenuit optreden bij beperkte of significante waterinfiltratie. De back-upmaatregelen ondergingen geen verandering en bestonden onder meer uit de aanwezigheid ter plaatse van een calamiteitencontainer en, op afroep, een boorstelling en kleikorrels.

Communicatie PBNZL en DMB
Op 15 augustus worden, op verzoek van de wethouder Verkeer vanwege de gebleken slechte verhoudingen, nadere afspraken gemaakt tussen PBNZL en DMB over verbetering van de communicatie. Een van de afspraken is dat PBNZL bij calamiteiten, gebreken en voorvallen in de uitvoering DMB zo spoedig mogelijk informeert.

Toestemming voor herstart
Op 3 september gaat DMB akkoord met hervatting van de werkzaamheden; DMB acht hervatting met inachtneming van de afgesproken werkwijze verantwoord. Over het standpunt van BWT met betrekking tot de standzekerheid van de panden is niets expliciets terug te vinden. Voor wat betreft de bestuurlijke betrokkenheid bij de herstart valt op dat de wethouder DMB niet inhoudelijk is geïnformeerd, alvorens de herstart begon. Hem is meegedeeld dat DMB hiervoor toestemming gaf. Wel drong hij aan op onderbouwing in een later stadium van dit besluit. De wethouder Verkeer vroeg een schriftelijke bevestiging dat DMB met de herstart akkoord ging en kreeg deze op 15 september.

Communicatie naar bewoners
De bewoners zijn in wel zeer algemene zin door PBNZL geïnformeerd over de resultaten van het Texploronderzoek. Zo zijn zij ten onrechte niet op de hoogte gesteld van het grote aantal verdachte plekken dat het onderzoek had opgeleverd.

Conclusie 2
De uitkomsten van het onderzoek met behulp van Texplor hebben geleid tot een voorgeschreven werkmethode. Bij de stand van de wetenschap omtrent de kwaliteit van de diepwanden van dat moment is het niet onverantwoord geweest om op grond van deze uitkomsten de werkzaamheden te herstarten dan wel daarmee in te stemmen. Wel valt op dat uitsluitend was voorzien in herstelmaatregelen bij zich voordoende lekkages die van binnenuit gerepareerd zouden moeten worden. Niet voorzien was in een handelwijze bij andere incidenten of risico’s die zich konden voordoen, zoals een bentonietinsluiting.

De aangescherpte afspraken m.b.t. de communicatie tussen PBNZL en DMB waren algemeen geformuleerd, maar naar de letter en strekking wel duidelijk: meld relevante voorvallen! De bewoners zijn onjuist en onvolledig geïnformeerd over de uitkomsten van het Texploronderzoek. Hen is meegedeeld dat er geen ernstige lekkages waren, maar wel zwetende voegen. De bewonersbrief vermeldt dat er naast de al bekende zwakke voegen geen andere lekkende of zwakke plekken zijn.

Bestuurlijke betrokkenheid
De wethouder Verkeer hekelt de te optimistische houding bij PBNZL die hij bij zijn aantreden in 2006 aantrof.:“we lossen het wel op”. Hij heeft getracht deze om te buigen in een meer realistische benadering en verlangde een professioneel risicomanagement. Hij is van mening dat “nee zeggen” door de vergunningverlener DMB tegen de voortgang kan, mits deze dienst dan wel aangeeft hoe het dan moet gaan. De wethouder Verkeer heeft aangedrongen op verbetering van de communicatie tussen PBNZL en DMB vanwege de slechte verhoudingen tussen de diensten. De Wethouder DMB heeft aanvankelijk afstand gehouden tot DMB als toezichthouder op het Noordzuidlijnproject, onder het motto: “geen bericht, goed bericht”. Hem bleek pas na het tweede incident hoezeer de cultuur van DMB was gericht op meedenken en niet op zelfstandige en onafhankelijke oordeelsvorming. In het bestuurlijk team van wethouders Vervoer, BWT en Financiën is de herstart van de werkzaamheden niet aan de orde geweest.

Conclusie 3
De bestuurlijke betrokkenheid bij de uitvoering is de afgelopen periode toegenomen. De noodzaak hiervan was de meest betrokken wethouders duidelijk geworden door het gebrek aan professionaliteit dat zij constateerden bij de onder hen ressorterende diensten. Gegeven de beschreven ontwikkelingen had het voor de hand gelegen in het bestuurlijk team de integrale verantwoordelijkheid voor de herstart en de voorwaarden hiervoor te nemen.

Herstart van de werkzaamheden en lekkage/verzakking

Verdachte plek
Bij de herstart van de ontgraving manifesteerde zich op 10 september bij de derde voeg die ontgraven werd, een verdachte plek. Om 12 uur nam de dagelijks toezichthouder van PBNZL een bentonietinsluiting waar in voeg 69/70 van 3 meter hoogte, op z’n breedst twee vuisten breed en doordringbaar tot in elk geval 60 centimeter. Hij drong bij de aannemer aan op herstelmaatregelen. De aannemer ontkent deze waarschuwing te hebben ontvangen. De dagelijks toezichthouder slaagde er niet in zijn leidinggevende te bereiken en gaf dit op. Om 17.00 uur startte de aannemer met herstelmaatregelen door het aanbrengen van staalplaten en het boren van gaten hiertoe. Het water stroomde om 18.40 uur de bouwpunt in en dit werd verhevigd bij het boren van een tweede gat ten behoeve van het bevestigen van de platen. DMB is pas om 20.00 uur geïnformeerd; door het stadsdeel. Over de wijze van aanpak van de verdachte plek heeft ook geen overleg plaatsgevonden tussen de aannemer en PBNZL.

Incidentenplan
De dagelijks toezichthouder zag de panden verzakken en water de bouwput instromen. Op 10 september was het Incidentplan Bouwfase Noordzuidlijn van kracht. Dit voorzag in het bij elk incident waarschuwen van 112. De dagelijks toezichthouder was niet goed op de hoogte van dit plan en het kwam niet in hem op om bij de ontdekking van de verdachte plek of bij de overstroming 112 te bellen. Om 20.00 wordt het alarmnummer door PBNZL gebeld. DMB staat op het antwoordapparaat en wordt uiteindelijk via de BWT-inspecteur geïnformeerd.

Conclusie 4
Bij de doorbraak sloeg de paniek toe. In plaats van stopzetting van het boren ten behoeve van het aanbrengen van platen is de aannemer daarmee verder gegaan. De alarmering verliep niet volgens de lijnen van het incidentenplan, wegens onbekendheid hiermee en gebrek aan vertrouwen in het effect. Het PBNZL heeft de alarmdiensten mede daardoor zeker 80 minuten te laat gewaarschuwd en heeft nagelaten DMB te waarschuwen. DMB was niet op de hoogte van het incident en is in geen enkel stadium in staat gesteld een toezichthoudende rol te spelen.

Oorzaken
Het rapport Deltares II constateert dat de doorbraak is ontstaan doordat de bentonietinsluiting door trillingen en waterstroom was gaan verweken. De beoordeling ter plaatse en de gekozen herstelmaatregelen zijn verkeerd geweest en hebben de kans op het ontstaan van een lekkage aanzienlijk vergroot. Het voorkomen van een grote bentonietinsluiting is te verklaren uit de kwaliteit van de diepwand, die – volgens het onderzoek van Deltares – beneden de gangbare standaard is.

Conclusie 5
Verzuimd is om bij ontdekking van een verdachte plek overleg te plegen tussen PBNZL en de aannemer. Evenmin is, anders dan was afgesproken, DMB op de hoogte gesteld. Een evenwichtige en afgestemde beoordeling ter plaatse had waarschijnlijk geleid tot een andere aanpak van de verdachte plek, waarbij het risico op de doorbraak aanzienlijk kleiner was geweest. Het niet afstemmen is terug te voeren op de bestaande cultuur van gebrek aan samenwerking tussen de aannemer, PBNZL en DMB. De ter plaatse verantwoordelijke toezichthouder van PBNZL voelde zich niet vrij om verdergaande stappen te zetten dan terug te vallen op de overeengekomen herstelmaatregelen en bleek hieromtrent onvoldoende geïnstrueerd.

Opvang bewoners
De gealarmeerde functionarissen en autoriteiten verzamelden zich in diverse overlegvormen, ter plaatse van het incident, op het kantoor van het PBNZL en later in de bunker van het stadhuis. Van coördinatie van de opvang ter plaatse van bewoners is de eerste uren niet gebleken. Evenmin verliep de alarmering van de bewoners die niet mochten terugkeren in hun woningen goed. Het optreden van de politie werd hierin bemoeilijkt door de afwezigheid van (beschikbare) gemeentelijke functionarissen ter plaatse. De politie trad in de beleving van de bewoners wisselend op, van behulpzaam tot intimiderend. Vrij willekeurig zijn enkele bewoners vervoerd of op eigen gelegenheid naar het politiebureau Lijnbaansgracht gegaan, waar de aanwezige politiefunctionarissen niet voorbereid leken te zijn op de opvang van de bewoners. Pas na 23.00 uur, in een te laat stadium, maken PBNZL en de inmiddels gewaarschuwde DWI een begin met het onderbrengen van de bewoners in hotels. Dat DWI pas na opschaling van het incident is ingeschakeld, heeft geleid tot vertraging in de organisatie van opvang. De diverse crisisplannen voorzien niet, althans onvoldoende, in de eerste opvang van bewoners ter plaatse van het incident.

Conclusie 6
Van gecoördineerde opvang ter plaatse van de bewoners is tot ver in de avond geen sprake geweest. De uiteindelijke onderbrenging van de bewoners in hotels en de opvang daarna is redelijk verlopen.

Oordeel
Aan de orde is de behoorlijkheid van het handelen van de gemeente op weg naar de herstart van de werkzaamheden aan het station Vijzelgracht en ten tijde van het incident op 10 september 2008, inclusief de opvang van de bewoners. Het oordeel spitst zich toe op PBNZL en DMB.

De voorbereiding van de herstart is over het algemeen zorgvuldig te noemen. Dit geldt met name ten aanzien van het laten uitvoeren van het Texploronderzoek, het inventariseren van de verdachte plekken en het voorschrijven van een voorzichtige aanpak van het hervatten van de ontgraving. De voorlichting aan de bewoners over de uitkomsten van het Deltaresonderzoek is onjuist en onvolledig geweest en daarmee onbehoorlijk. Na de ontdekking van een verdachte plek op 10 september heeft het ontbroken aan het noodzakelijke afstemmingsoverleg tussen aannemer, PBNZL en DMB. Dit heeft geleid tot een aanpak van de verdachte plek die de kans op het ontstaan van lekkage aanzienlijk heeft vergroot. Hiervan kan de gemeente een ernstig verwijt worden gemaakt. In de opvang ter plaatse van de bewoners is de gemeente ernstig tekortgeschoten.

Over het geheel genomen heeft de gemeente bij het incident van 10 september 2008 onbehoorlijk gehandeld.

Aanbevelingen
Aan zijn eerste rapport van 29 oktober 2008 over de verzakking van wevershuizen verbond de ombudsman tien aanbevelingen (zie bijlage), die werden overgenomen door het college van B&W. De meeste hiervan gelden ook voor de resultaten van het huidige onderzoek. Opgemerkt dient te worden dat het incident van 10 september 2008 plaatsvond vóór de publicatie van het rapport over de incidenten in juni.

In aanvulling op de eerder gedane aanbevelingen beveelt de ombudsman de voor de uitvoering van en het toezicht op de Noord/Zuidlijn verantwoordelijke wethouders het volgende aan:

1. Laat de besluitvorming over de voortgang van de werkzaamheden integraal, dat wil zeggen in het bestuurlijk team uit het college van B&W, plaatsvinden.
2. Creëer een werkklimaat waarin tijd en ruimte wordt gegund voor “kalm beraad en rustig overleg” en zo nodig opschaling in de betrokken diensten, indien zich risico’s voordoen of lijken voor te doen. Het bevriezen van de situatie zal bij dreigende risico’s het eerst aangewezen zijn.
3. Intensiveer het toezicht op de uitvoering door de aannemer. Dit geldt voor zowel de opdrachtgever, PBNZL, als voor de publiekrechtelijk toezichthouder, DMB.
4. Versterk de onafhankelijkheid van DMB door inschakeling van buiten de gemeente staande organisaties, opdat het vereiste tegenspel aan de uitvoerders kan worden geboden.

Bovenal geldt dat de geloofwaardigheid van de gemeente in het geding is, zoals de burgemeester opmerkte na het incident van 10 september. Aan de bewoners en ondernemers is achtereenvolgens voorgehouden dat zij vertrouwen konden hebben in het monitoringsysteem met behulp van de spiegeltjes en vervolgens in de resultaten van de Texplormethode. Het bevriezen en bewerken van de voegen in de diepwand is de volgende methode die verder onheil zal moeten voorkomen. Al met al worden zij zwaar op de proef gesteld en voor het herstellen van hun vertrouwen zijn woorden (glasheldere en volledige informatie) en daden (vergaande risicobeheersing bij het verdergaan met bouwen) noodzakelijk.

Het volledige rapport (43 pagina’s) vindt u op de website van de gemeentelijke ombudsman www.gemeentelijkeombudsman.nl

Achtergrondinformatie (verzorgd door de redactie van Infrasite)
Lees in Infrasite Nieuws Rapport verzakking Vijzelgracht uitgebracht door Gemeentelijke Ombudsman (29-10-2008)

Lees in Infrasite Articles Rapport Gemeentelijke Ombudsman Noord-Zuidlijn Vijzelgracht, deel 1

Lees in Infrasite Articles Werken aan vertrouwen, column van de gemeentelijke ombudsman Ulco van de Pol