Helaas vinden zo af toe incidenten plaats in het spoorwegsysteem. Meestal zonder of met beperkte gevolgen, maar soms is er enorme schade of zijn er zelfs slachtoffers. Ernstige ongevallen op het spoor vonden onder meer plaats te Weesp op 13 september 1918 (42 doden) en Harmelen op 8 januari 1962 (93 doden). Sindsdien zijn er nog tientallen (bijna) Ongevallen met het Spoorvervoersysteem gebeurd.

Incidentenonderzoek wordt in de spoorwegbranche gebruikt om Ongevallen, bijna-ongevallen en onbedoelde gebeurtenissen te onderzoeken. Vooral als er geen gevolgen zijn, maar duidelijk is wat er in iets gewijzigde omstandigheden had kunnen gebeuren, is de motivatie om van het incident te leren erg groot. Wanneer er geen gevolgen zijn, zal de belangstelling van bijvoorbeeld verzekeraars, justitie, inspectie of het publiek minder groot zijn, waardoor de betrokken bedrijven vrijer met informatie kunnen omgaan. ProRail gebruikt het boekje "Inleiding incidentenonderzoek" als leidraad bij het eenvoudig onderzoeken van ongewenste gebeurtenissen. Daarnaast is er de analysetechniek PRISMA-RAIL waarmee in een oorzakenboom snel duidelijk wordt wat er precies misging en waar de verbetermogelijkheden liggen.

Leereffect

Incidentonderzoek vindt plaats om te achterhalen wat er is misgegaan, met als doel daar in de toekomst van te leren. Dat leereffect wordt door ProRail steeds belangrijker gevonden. Alle Regionale Veiligheidsadviseurs (RVA’s) en medewerkers Veiligheid zijn opgeleid tot PRISMA-analisten. De PRISMA-methode is ontwikkeld door Tjerk van der Schaaf, verbonden aan Technische Universiteit Eindhoven. De methode zoekt naar samenhang in de feiten die samen leidden tot het incident. Onder incident wordt alles gevat wat had kunnen leiden tot een echt ongeval. Zo hoeven er geen echte ongevallen plaats te vinden om er toch van te kunnen leren.

Passende maatregelen

Een incident wordt zover uitgespit tot de gevonden oorzaken niet verder zijnuit te diepen. Een en ander wordt in een boom gezet (een zogenaamde causale boom), zodat de samenhang van de niveaus verduidelijkt wordt. Tot slot worden deze oorzaken (basisoorzaken genoemd) geclassificeerd volgens de PRISMA-methode. Dat wil zeggen dat gestructureerd wordt gekeken of de oorzaken een technische of organisatorische achtergrond hebben, of op werknemerniveau liggen. Deze basisoorzaken worden ook in het veiligheidsinformatiesysteem (bij ProRail in ProMiSe, een “maat versie” van het Synergi-pakkethttp://www.synergi.com) opgenomen, zodat de RVA’s later kunnen terugzoeken op categorieën basisoorzaken. Eenzelfde basisoorzaak (bijvoorbeeld onduidelijke regelgeving) kan immers tot verschillende typen incidenten leiden. Op basis hiervan wordt dus niet meer ad-hoc gereageerd op incidenten, maar kunnen gestructureerd maatregelen worden genomen welke ook op het juiste niveau liggen.

Bovendien let PRISMA er erg op dat de werknemer niet de kop van jut is. Als de werknemer een fout maakt die door een aantal willekeurige collega’s ook gemaakt was in eenzelfde situatie, wordt de foute handeling niet op werknemerniveau geclassificeerd, maar als organisatorische fout. Dat leidt ertoe dat (op termijn of direct) passende maatregelen worden genomen op organisatorisch niveau.

Begeleidingsgroep

Ook is er een begeleidingsgroep opgericht (Projectgroep Onderzoek Prisma). Alle RVA’s zijn lid van deze werkgroep. In deze groep worden moeilijke gevallen besproken. Daarnaast wordt de kwaliteit van verrichte onderzoeken getoetst, zodat zeker is dat binnen alle regio’s het niveau van de onderzoeken gelijk is. In elke regio wordt sinds januari 2006 gewerkt volgens deze methode. De RVA’s merken dat er meer en betere informatie boven water komt.

Literatuur

• Inleiding Incidentenonderzoek ProRail Veiligheid &Milieu. versie 6.0 van 15 februari 2005.

Zie voor meer literatuur rondom incidentonderzoek ook de HEACH-site